WNIOSEK o przeprowadzenie
gleboznawczej klasyfikacji gruntów
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy 		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy			Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Romana Dmowskiego 6
43-300 Bielsko-Biała	

					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne (nadane przez adresata wniosku)	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail – dane podawane są dobrowolnie			GK.6622.________ . ________	
					
Wnioskuję/Wnioskujemy o przeprowadzenie gleboznawczej klasyfikacji gruntów dla niżej opisanej nieruchomości	
8. Przedmiot wniosku	
	Miasto Bielsko-Biała
Obręb ewidencyjny:……………….…………………………...	Działki ewidencyjne:
....................................................................................	
9. Uzasadnienie przeprowadzenia gleboznawczej klasyfikacji gruntu	
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
10. Załączniki	
	•	Prezentata uiszczenia opłaty skarbowej
Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej, bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty. W przypadku działania przez pełnomocnika konieczne jest dołączenie do sprawy pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej (17 zł) za pełnomocnictwo bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty.
•	Przedkładając niżej wymienione dokumenty, proponuję w postępowaniu upoważnić klasyfikatora – ………………………………………………………………………………………………………………………….
Klasyfikacja na wniosek właściciela lub władającego nieruchomością ujawnionego w ewidencji gruntów i budynków będzie prowadzona przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej. W imieniu organu przeprowadza czynności na gruncie i sporządza projekt ustalenia klasyfikacji gruntów, upoważniony klasyfikator posiadający specjalistyczną wiedzę gwarantującą należyte wykonanie zadania, znajomość przepisów prawnych  zakresu gleboznawczej klasyfikacji gruntów. Wnioskodawca może wskazać klasyfikatora gruntów. W takim przypadku do wniosku należy dołączyć:
•	wykaz co najmniej 10 prac klasyfikacyjnych, zrealizowanych w okresie ostatnich pięciu,
•	poświadczoną za zgodność z oryginałem kopie świadectwa ukończenia kursu w zakresie: gleboznawstwa, gleboznawczej klasyfikacji gruntów i kartografii gleb,
•	oświadczenie klasyfikatora o gotowości wykonania czynności wymienionych w § 5 ust. 1 pkt. 1-3 rozporządzenie z dnia 12 września 2012 r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów odnośnie wnioskowanych działek, wraz z podaniem danych teleadresowych umożliwiających bezpośredni kontakt z klasyfikatorem.
Ostateczny wybór osoby, której powierzone zostanie wykonanie czynności klasyfikacyjnych wymienionych w § 5 ust. 1 pkt. 1-3 rozporządzenia z dnia 12 września 2012 r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów, należy do organu prowadzącego gleboznawczą klasyfikację gruntów. Równocześnie oświadczam, że w przypadku upoważnienia wskazanego przeze mnie klasyfikatora, ureguluję z nim koszty związane z wykonaniem prac klasyfikacyjnych na moim gruncie.
	
WNIOSKODAWCA /wypełnia przy składaniu wniosku/	
	........................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika	

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania w sprawie ustalenia gleboznawczej klasyfikacji gruntów na podstawie zadania określonego w art. 7d pkt. 1 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 września 2012r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.