Bielsko-Biała, dnia....................................................
……..……………...................................................................
Nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze
NIP/REGON ..........................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Adres siedziby wnioskodawcy
...............................................................................................
tel. kontaktowy, e-mail  - podanie informacji jest dobrowolne
Prezydent Miasta Bielska - Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Romana Dmowskiego 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym
1.	...............................................................................................................................
.....…………………………………………………………………………………….…..
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
2.	..............................................................................................................................
..……………………….…………………………………………………………………..(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)
3.	...............................................................................................................................
.....………………………………………………………………………………………..
(zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania).
4.	...............................................................................................................................
(wskazanie okresu udostępnienia danych)
5.	…………………………………….…………………………………….........................(nazwa podmiotu) zobowiązuje się do wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1.
6.	……………………………………………………………………….............................. 
(nazwa podmiotu) oświadcza, że spełnia warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.
........................................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)