Bielsko-Biała, dnia ................................
.............................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
………………………………………..…...............…..
adres i nr telefonu
……...……………………….....................................
imię i nazwisko pełnomocnika 
................................................................................
adres i nr telefonu

     Urząd Miejski w Bielsku-Białej		
       Wydział Ochrony Środowiska i Energii		
                                           pl. Ratuszowy 6				
                                                          43-300 Bielsko-Biała			

Wniosek o zatwierdzenie projektu robót geologicznych, których wykonanie nie wymaga uzyskania koncesji lub zmian projektu robót geologicznych w formie dodatku

Na podstawie art. 80 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. -  Prawo geologiczne i górnicze wnioskuję o zatwierdzenie projektu robót geologicznych:

…....................................................................................................................................
		          (tytuł projektu robót geologicznych/ dodatku do projektu robót geologicznych)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Informacja o prawach jakie przysługują wnioskodawcy do nieruchomości, w granicach której roboty  mają być wykonywane:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w załączeniu: 
1.	oryginał projektu robót geologicznych (dodatku do projektu robót geologicznych) w 2 egzemplarzach, opracowany przez uprawnionego geologa
2.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej od wydania decyzji zatwierdzającej projekt robót geologicznych 
(w wysokości 10 zł)
3.	w wypadku występowania przez pełnomocnika:
a.   oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa,
b.   dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii dla osoby załatwiającej sprawę (w wysokości 17 zł) 

							..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy